大动脉炎与顽固性高血压怎么办?

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  难治性高血压,也称顽固性高血压,是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内、合理搭配的至少3种足量的降压药物后,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平或尽管可以将收缩压和舒张压控制在目标水平,但至少需要4种药物来降低血压的情况。难治性高血压有多种原因,包括患者的依从性差、各种外源性因素以及继发性高血压等。其中大动脉炎作为一种较为常见的血管疾病,应该引起我们临床医生的足够重视。

  概念及流行病学

  大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变,可引起不同部位的狭窄或闭塞,少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时,可导致难治性高血压。

  大动脉炎在亚洲地区报道较多,其次为南美洲,西欧罕见,男女发病率比例为1:2.8,90%在30岁以内发病。在局部症状或体征出现前数周,少数患者可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状。

  分型和诊断标准

  1977年Lupi-Herrea等提出的分型简单实用,符合中国国情,目前仍广泛使用。根据病变部位分为:Ⅰ型(头臂动脉型),Ⅱ型(胸、腹主动脉型),Ⅲ型(混合型),Ⅳ型(兼有肺动脉型)。

  阜外医院郑德裕教授等对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查进行对比分析后,提出了我国大动脉炎的诊断标准:(1)发病年龄≤40岁;(2)锁骨下动脉狭窄或闭塞,脉搏弱或无脉,双侧上肢收缩压差>10mmHg,锁骨上闻及杂音;(3)颈动脉狭窄或闭塞,颈动脉搏动减弱或消失,颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变;(4)胸、腹主动脉狭窄,上腹或背部闻及血管杂音,下肢收缩压较上肢增高40mm/h,强的松每日顿服30~60mg或1mg/kg,维持4~6周后逐渐减量,以血沉不增快为减量指标,剂量减至每日5~10mg时可维持3~6个月。如用强的松无效,可改用地塞米松。

  免疫抑制剂对激素反应不佳者,可联合使用硫唑嘌呤、环磷酰胺或6-硫基嘌呤等药物。稳定期的患者,应给予扩管、改善微循环及抗凝药物:包括川芎嗪、阿司匹林和潘生丁等。

  抗高血压药物一般降压药物效果差。单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI,但应密切观察肾功能变化。

  介入治疗对于动脉发生局限性严重狭窄并导致心、脑、肾及肢体相应部位缺血的患者,若有介入治疗指征,应首选介入治疗。